下記フォームより必要事項を入力の上、お申し込みください。
折り返し、弁護団事務局より当日、おこしいただきたい時間などを連絡いたします。
3日経過しても事務局から連絡がないときは、念のため再度ご連絡をいただければ幸いです。
（相談会当日や連絡のとれないときは、直接、会場におこしください）
※携帯電話のメールでは、ドメインtokyolaw.gr.jpからのメールを受信できるように設定をお願いします。

    患者さんのお名前(必須)
    例：四谷太郎

    ふりがな(必須)
    例：よつや　たろう

    生年月日
    年日

    病態

    無症候性キャリア慢性肝炎肝硬変肝がん死亡

    ご相談者のお名前（患者さんと異なる場合はお書きください）
    例：四谷花子

    ご相談者の性別

    メールアドレス(必須)
    　※携帯電話の方はドメイン @tokyolaw.gr.jp からのメールを受信できるようにご設定をお願いします（こちらのお返事が届かない時があります）。
    例：abc1234@bkan-tokyo.com

    弁護団がかけていい電話番号1(必須)　※携帯電話も可　
    例：03-3355-0611

    弁護団がかけていい電話番号2　※携帯電話も可
    例：090-1111-1111

    備考（希望する時間帯など、ご自由にお書きください）

    入力内容をご確認いただき、問題なければチェックしてください。