下記フォームより必要事項を入力の上、お申し込みください。
折り返し、弁護団事務局より当日、おこしいただきたい時間などを連絡いたします。
3日経過しても事務局から連絡がないときは、念のため再度ご連絡をいただければ幸いです。
（相談会当日や連絡のとれないときは、直接、会場におこしください）
※携帯電話のメールでは、ドメインtokyolaw.gr.jpからのメールを受信できるように設定をお願いします。

患者さんのお名前　(必須)
例：四谷太郎

ふりがな　(必須)
例：よつや　たろう

生年月日
　年日

病態
無症候性キャリア慢性肝炎肝硬変肝がん死亡

ご相談者のお名前（患者さんと異なる場合はお書きください）
例：四谷花子

ご相談者の性別　

メールアドレス　(必須)
　※携帯電話の方はドメイン @tokyolaw.gr.jp からのメールを受信できるようにご設定をお願いします（こちらのお返事が届かない時があります）。
例：abc1234@bkan-tokyo.com

弁護団がかけていい電話番号1　(必須)　※携帯電話も可　
例：03-3355-0611

弁護団がかけていい電話番号2　※携帯電話も可
例：090-1111-1111

備考（希望する時間帯など、ご自由にお書きください）

入力内容をご確認いただき、問題なければチェックしてください。